Nie ma dwóch takich samych nowotworów. O mitach w leczeniu raka piersi

Zacznijmy od przekonania, że rak to wyrok.

- Nieprawda. W Polsce rocznie na raka piersi zaczyna chorować 20 tysięcy kobiet. Umiera około 6 tysięcy. Zdecydowana większość kobiet, która usłyszy diagnozę, ma szansę na pełne wyleczenie. Wiele zależy od świadomości, od tego, czy kobiety będą się badały. Ale także od typu nowotworu i jego zaawansowania w chwili wykrycia.

A co pan sądzi o stwierdzeniu: Jeśli się badasz, na pewno wykryjesz nowotwór w bardzo wczesnym stadium.

- To niestety też nie jest prawda. Ani mammografia ani usg nie są panaceum na wczesne wykrycie raka w każdym przypadku choroby. Zdarza się, że guz pojawia się między jednym a drugim terminem profilaktycznego badania mammograficznego. Są to zazwyczaj guzy, które rosną szybko i agresywnie. Wówczas jedyną możliwość w miarę wczesnego wykrycia raka piersi daje samobadanie piersi. Dlatego tak ważne jest, aby kobiety, oprócz udziału w profilaktycznych badaniach obrazowych, co miesiąc badały swoje piersi same. Gdy dzieje się coś niepokojącego, nie radzę zwlekać, tylko od razu szukać pomocy lekarskiej .

Warto podkreślić że mammografia i ultrasonografia to metody wykorzystujące różne zjawiska fizyczne. Z tego powodu każda z tym metod "widzi" co innego. Zdarza się, że jedno i drugie badanie wykrywa różne typy raka. Miałem pacjentkę, której na mammografii wyszedł rak jednej piersi, a z badania usg wynikało, że zmianę ma w drugiej. Ostatecznie okazało się, że nikt się nie pomylił. Raki były dwa, w obu piersiach. Nie ma dwóch takich samych nowotworów. Są guzy, które rosną powoli ale są i takie, które rozrastają się błyskawicznie i są bardzo agresywne. Dlatego trzeba się badać, a oprócz tego uważnie wsłuchiwać się w swój organizm.

To kolejne hasło: masz raka piersi – pożegnaj się z piersią.

- Kiedyś to było aktualne hasło. W XIX wieku w przypadku raka piersi usuwana była cała pierś i sąsiadujące z nią mięśnie. Później, od połowy XX wieku, usuwano już samą pierś. W latach 80. XX wieku łódzcy chirurdzy onkolodzy, jako pierwsi w kraju, zaczęli stosować zasadę usunięcia jedynie jednej czwartej piersi. Ale zalecenia się zmieniają. Mamy możliwość gromadzenia danych, jakiego nie mieliśmy nigdy wcześniej. Dzięki temu mamy potężną bazę danych, ogromną ilość informacji zarówno na temat czynników ryzyka, jak i sposobu leczenia raka piersi. To nam pozwoliło wyselekcjonować działania, jakie możemy wykonywać, przy zachowaniu skuteczności. I okazuje się, że margines tkanek, jakie powinniśmy usunąć wokół guza, jest dużo mniejszy, niż zakładano kiedyś. Był czas, gdy obowiązywała zasada, że usuwamy guz i dwa centymetry tkanki wokół niego. Później – centymetr. Współcześnie stosujemy po prostu zasadę doszczętnego wycięcia guza, margines może być węższy niż 1 mm. Powiem więcej – istnieją badania, z których wynika, że przeżycia kobiet leczonych oszczędzająco, z zachowaniem piersi, są lepsze niż u tych, u których wykonano mastektomię! Gdy w latach 90. zaczynałem pracę,  w ciągu dwóch lat asystowałem przy 250 amputacjach piersi. Teraz takie zabiegi – amputacje piersi - wykonuje się rzadko. Stosujemy rozwiązania oszczędzające. Coraz powszechniejsze są także zabiegi usuwania piersi wraz z jednoczasowym jej odtworzeniem. Oznacza to, że pacjentka zasypia z chorą piersią, a budzi się z odtworzoną, ale już bez guza. To zabieg refundowany, choć obarczony pewnymi warunkami medycznymi. Innymi słowy, nie u każdej pacjentki możliwy, ze względów medycznych, do przeprowadzenia.

Ewolucja leczenia chorych na raka piersi idzie jeszcze dalej. Od 2016 roku na świecie trwają próby terapii z całkowitym pominięciem chirurgii. Stosuje się nowoczesne schematy chemioterapii, które powodują, że u części chorych rak całkowicie zanika. U takich chorych zamiast zabiegu operacyjnego stosuje się radioterapię. Pierś pozostaje nienaruszona. Czy wyniki leczenia będą takie same jak po zastosowaniu chirurgii, zobaczymy za kilka lat. Ale już dziś możemy z całą pewnością powiedzieć, że połączenie wiedzy molekularnej z nowoczesną chemioterapią i radioterapią daje efekty, które przeszły wszystkie nasze oczekiwania.

A co pan odpowie przekonanym, że agresywna postać raka rokuje bardzo źle?

- W świetle najnowszych badań przyznaję, że się z tym nie zgadzam. To, co się dzieje w leczeniu raka piersi, odwraca do góry nogami większość tego co wiedzieliśmy o rokowaniu. Nowotwory, które nazywamy HER2-dodatnimi i nowotwory potrójnie ujemne przebiegają bardzo agresywnie. Jeszcze nie tak dawno kobiety, u których stwierdzono takie nowotwory, były obarczone złym rokowaniem. Szybko występowały u nich przerzuty odległe, czyli przerzut do odległych narządów - płuc, wątroby, kości. I bardzo często kończyło się to zgonem. To były raki, w których wskaźniki wskazujące na dynamikę rozwoju guza były bardzo wysokie. Mamy parametr, który wskazuje, jaki odsetek komórek raka jest w trakcie podziału komórkowego. Pod mikroskopem można ocenić, jaka część guza jest w trakcie podziału. Bywa, że jest to 10 proc. – wtedy uważamy, że to nie jest agresywny nowotwór, ale bywa i tak, że 80.  Okazuje się jednak, że te najbardziej agresywne rodzaje nowotworów okazują się bardzo wrażliwe na nowoczesne chemioterapeutyki. W dużym skrócie chodzi o to,  że chemia działa na te komórki, które właśnie się dzielą. I bardzo szybko, często już w pierwszym podaniu, likwiduje nieprawidłowe komórki. Okazuje się, że w tych  najbardziej agresywnych rakach podanie chemioterapii powoduje, że guz potrafi zniknąć całkowicie. Do tego stopnia, że gdy wycinamy miejsce, w którym się znajdował, histopatolog nie znajduje komórek nowotworowych!

Wciąż powszechne jest przekonanie, że radioterapia to bardzo agresywna metoda leczenia.

- To też się zmienia na korzyść dla chorych onkologicznych. Strach przed radioterapią może pochodzić sprzed lat, gdy nie było możliwości precyzyjnego planowania rozkładu dawek promieniowania i dochodziło do uszkodzeń tkanek zdrowych. Teraz, dzięki zastosowaniu trójwymiarowych badań obrazowych oraz komputerowego planowania przestrzennego, mamy możliwość precyzyjnego dostarczenia promieniowania tylko tam, gdzie potrzeba. Niszczymy tylko nowotwór, nie uszkadzając tkanek zdrowych.

Słyszymy, że nowotworów przybywa, bo żyjemy niezdrowo.

- To tylko część prawdy. Owszem, niezdrowy tryb życia, zła dieta czy nałogi, zwiększają ryzyko zachorowania na nowotwór. Jednak najważniejszym powodem jest, że się starzejemy jako społeczeństwo. Bo podstawowym czynnikiem zachorowania jest wiek. Coraz więcej osób żyje na tyle długo, by rozwinęły się nowotwory.  Mamy całą masę aktywności i działań ze strony medycyny, która przedłuża nam życie. Mamy antybiotyki, świetnie rozwiniętą kardiologię, także interwencyjną, skutecznie leczymy cukrzycę. Na przełomie XIX i XX wieku pewien chirurg stwierdził, że w przyszłości ludzie będą umierać przede wszystkim na nowotwory. Nie chciano mu uwierzyć. Wtedy umierało się na zapalenie płuc, gruźlicę, choroby jelit. Nowotwory były marginalnym problemem, bo ludzie ich nie dożywali. Proszę sobie wyobrazić, że współcześnie 90 proc. mężczyzn po 90. roku życia ma raka prostaty. Ale nie żyją tak długo, aby zdążył się on ujawnić i realnie zagrozić życiu. Wtedy tak było z innymi nowotworami. Nadzieję daje, że my, lekarze, coraz lepiej radzimy sobie z leczeniem raka. Coraz większe są szanse, że osoba, która stanie się pacjentem onkologicznym, w pełni wróci do zdrowia, albo będzie mogła w miarę komfortowo funkcjonować z nowotworem jako chorobą przewlekłą. Ale jest też ziarnko pesymizmu – natura nie lubi próżni. Gdy poradzimy sobie z chorobami nowotworowymi pojawi się zapewne jakiś inny medyczny problem, z którymi  ludzkość będzie się musiała mierzyć. Przykład pandemii pokazuje, że wiele nas może jeszcze zaskoczyć.

* prof. Janusz Piekarski pracuje w Klinice Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego, jest Prorektorem ds. Organizacyjnych i Studenckich Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Akcja „Łap za biust"

„Wyborcza" kontynuuje kampanię edukacyjną dotyczącą profilaktyki raka piersi. Zaangażowały się w nią firmy: Clariant, Dell, Ceri, Comarch, Spedimex, Veolia oraz Fundacja Salve Medica i Uniwersytet Medyczny w Łodzi. W ramach akcji lekarze specjaliści (dr Łukasz Rajchert, prof. Janusz Piekarski) spotkali się z pracownikami wskazanych firm na webinarze „Rak piersi – fakty i mity". Ten materiał możecie Państwo obejrzeć teraz na lodz.wyborcza.pl. Lekarza z Salve Medica odwiedzą wskazane firmy. W październiku w OFF Piotrkowska podsumujemy akcję wystawą promującą profilaktykę i badania raka piersi.